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PIEDRA EN EL RIÑON

Un cálculo renal, nefrolitiasis, litiasis renal o piedra en el riñón es un trozo de material sólido que se forma dentro del riñón a partir de sustancias que están en la orina.

La piedra se puede quedar en el riñón o puede desprenderse e ir bajando a través del tracto urinario. La intensidad de la sintomatología (dolor) está generalmente relacionada con el tamaño del cálculo. En ocasiones se produce su expulsión casi sin sintomatología.

Los cálculos pueden quedarse trabados en uno de los uréteres, en la vejiga, o en la uretra, produciendo la sintomatología de dolor (cólico nefrítico), disuria (dificultad al orinar), o signos como hematuria (presencia de sangre en la orina).

Los frecuencia de nefrolitiasis por sexo es de un 13% para el hombre y 7% para la mujer.

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Tipos de cálculos renales

Existen varios tipos principales de piedras en los riñones:

• El tipo de piedra máscomún contiene calcio. El calcio es un mineral que forma parte de nuestradieta normal. El calcio que no se necesita para los huesos y los músculos pasa a los riñones. Enla mayoría de las personas, los riñones eliminan ese calcio que sobrajunto con el resto de la orina. Las personas que forman piedras de calcioretienen ese calcio en los riñones. El calcio que no se elimina se une aotros desperdicios para formar una piedra.

La nefrolitiasis por cálculos de sales de calcio representan entre el 75% al 85% de todos los tipos, es mas frecuente en varones; y los tipos de sales son las de Oxalato de calcio y las de Fosfato de calcio, esta última puede ser en forma de Hidroxiapatita o en forma de Brushita. La edad de inicio de formación de estos cálculos está generalmente entre los 20 y 39 años de edad.

• Una piedra tipo estruvitatambién conocida como triple fosfato, puede formarse después de unainfección del sistema urinario o por presencia de cuerpos extraños en estesistema. Estas piedras contienen el mineral magnesio y el producto dedesperdicio, amoníaco además de fosfato.

Este tipo de piedras es producto de la infección del tracto urinario por bacterias productoras de ureasa como Proteus. producen un cáculo míxto: carbonato de calcio (CaCO3) y estruvita (MgNH4PO4) el cual forma un cristal en forma de "Tapa de féretro" (prismas rectangulares). Es frecuente en mujeres. Pueden producir una concresión en "Asta de Ciervo" al interior de los riñones.

• Una piedra de ácido úricose puede formar cuando hay demasiado ácido en la orina (pH < 5.4),debido a un exceso de ácido úrico en sangre.

Representan entre el 5% y el 10% de los casos de nefrolitiasis, y es mas frecuente en varones. Las personas con cálculos de ácido úrico pueden tener o no gota, la frecuencia de gota en este grupo es de 50%.

• Las piedras de cistina sonpoco comunes. La cistina es una de las sustancias que forman los músculos, nervios y otras partes del cuerpo.La cistina se puede acumular en la orina hasta formar una piedra. Laenfermedad que causa la formación de piedras de cistina es hereditaria.

Son muy poco comunes 1% de las nefrolitiasis, y es producto de un transporte defectuoso de aminoácidos dibásicos (cisteina → disulfuro de cisteía o cistina y la lisina ornitina, arginina) en el intestino y en los túbulos renales.

• Otros cálculos menosfrecuentes que se pueden presentar son: de xantinas, iatrogénicos, de silicato(inducido por fármacos como efedrina, o indinavir) y los espurios ofalsos.

Los cálculos renales pueden ser tan diminutos como un granito de arena o tan grandes como una perla. Incluso algunas piedras pueden tener el tamaño de una pelota de golf. La superficie de la piedra puede ser lisa o con picos. Por lo general son de color amarillo o marrón. Es posible que tomando algunas pastillas como L-carnitina o populares preparados vitamínicos con calcio o magnesio ayudamos a la aparición de las piedras. Algunos cálculos renales ocupan el espacio que se conforma por la pelvis renal dando a lugar a cálculos renales con forma de coral o Litiasis coraliforme.

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Patogenia

La nefrolitiasis surge del rompimiento de un equilibrio que es delicado en el que se debe mantener la solubilidad y evitar la precipitación de las sales. Para que se forme un cálculo se necesita de:

a. Sobresaturación

La sobresaturación significa que una sustancia alcanza el límite superior de metaestabilidad y tiende asi a la cristalización, este límite esta influenciado por muchos factores, como el pH, la concentración y la presencia de otros compuestos. Por ejemplo el Calcio el oxalato, el fosfato con el citrato; forman muchas sustancias solubles entre sí, por lo tanto si disminuyen las concentraciones de citrato en orina entonces existira mas sobresaturación, al igual que si disminuye la cantidad de agua en orina, facilitando asi la formación de cristales.

El pH tambien influye, porque al aumentar este, esto hace que aumente la cantidad total de fosfato ionizado este se unirá al Ca+2, haciendo que se precipiten cada vez mas Brushita y apatita. Por el contrario cuando el pH < 5.5 disminuyen la frecuencia de cristales de fosfato pero hace que se eleven los cristales de ácido úrico.

b. Cristalización

Comienza con la formación de núcleos de cristales, que pueden ser restos celulares hasta otros cristales (núcleos heterogéneos). Estos núcleos debes retenerse en la pélvis renal; esto es posible a través de las excresencias o proliferaciones sobre placas de apatita en papilas renales (Placas de Randall). Las Placas de Randall, surgen en la membrana basal de la porción fina del asa de Henle pasan através del intersticio, hacia la membrana basal del endotelio papilar, cuando estas células endoteliales son lesionadas, esto deja expuesta estas placas, haciéndolas bases para la cristalización de oxalato de calcio.

Inhibidores de la formación de cristales

Pirofosfato inorgánico: mayor acción contra cristales de Fosfato de Calcio que contra los de Oxalato de Calcio.

Citrato: forma complejos solubles con el calcio.

Glucoproteínas: inhiben la cristalización de oxalato de calcio.

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Síntomas

Si son muy pequeños o estan en formación suelen ser asintomáticos, puede haber eliminación de cálculos generalmente cuando estos son de un diámetro menor de 0.5 cm, producir hematuria (orina con sangre) aisladas.

Los síntomas suelen surgir cuando hay oclusión o cierre de algún ureter, o de la unión ureteropélvica; provocando así sus síntomas clásicos: obstrucción al flujo de orina. Hemorragia Dolor que suele ser muy intenso, súbito, tipo cólico (cólico nefrítico), que comienza en la fosa renal (región lumbar unilateral) luego se irradia hacia la región inguinal y áreas genitales del mismo lado (escroto en el hombre), suele acompañarse de náusea y vómito. Si la obstrucción se produce en la porción parietal del ureter en la vejiga, puede producir Tenesmo, Polaquiuria y disuria. Tambien puede presentarse como un dolor abdominal de inicio agudo de menos de 12 hrs de evolución.

Crónicamente favorecen las infecciones urinarias. Pueden dar un dolor silente que se irradia según el lugar dónde quedó atrapado el cálculo dentro de la vía urinaria( riñón, uréter, vejiga).

Si se desplaza un cálculo el espasmo de los músculos y la inflamación por el daño del tejido por donde pasa que tratan de expulsarlo causan un dolor muy intenso tipo puntada llamado cólico nefrítico.

Si se expulsa parte del cálculo puede aparecer hematuria (sangre) y disuria. También al sentir dolor pueden presentarse náuseas y vómitos reiterados.

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Causas, ¿qué lo provoca? de nefrolitiasis

1) Cálculos de calcio

• Hipercalciuria idiopática(50 -55%)

Parece ser de origen hereditario.

El diagnóstico se hace con: normocalciemia, hiercalciuria inexplicable.

Tratamiento y cura: dieta baja en sodio y proteinas mas un diurético tiazídico.

• Hipocitraturia (20 - 40%)

La etiología es de origen dietético y parece ser tambien hereditaria.

Diagnosis: citrato urinario < 320 mg/día

Tratamiento y cura: Suplemento de álcalis.

• Hiperuricosuria (20%)

Etiología: Dieta

Diagnosis: Ácido úrico en orina > 750 mg/día (mujeres) y > 800 mg/día (hombres)

Tratamiento y cura: Alopurinol o dieta.

• Hiperoxaluria alimentaria(10 - 30%)

Etiología: Alimentación rica en oxalato y baja en calcio

Diagnosis: oxalato urinario > 50 mg/día

Tratamiento y cura: Dieta baja en oxalato

• Enfermedad idiopática porcálculos (20%)

Etiología: desconocida

Diagnosis: por exclsuión

Tratamiento y cura: fosfato oral, líquidos.

• Hiperparatiroidismoprimario (3-5%)

Etiología: neoplasia

Diagnosis: Hipercalciemia inexplicable

Tratamiento y cura: Intervención quirúrgica

• Hiperoxaluria intestinal(1-2%)

Etiología: por cirugía intestinal

Diagnosis: oxalato urinario > 75 mg/día

Tratamiento y cura: Colestiramina o sobrecarga oral de calcio

• Hiperoxaluria primaria(rara)

Etiología: hereditaria.

Diagnosis: oxalato urinario y ↑ Acido glicólico o L-glicérico.

Tratamiento y cura: Líquidos y piridoxina

• Acidosis tubular renaldistal (rara)

Etiología: hereditaria

Diagnosis: acidosis hiperclorémica (pH urinario > 5.5)

Tratamiento y cura: repocisión de alcális.

2) Cálculos de ácido úrico

• Gota (50%)

Etiología: hereditaria

Diagnosis: Dx. clínico de Gota.

Tratamiento y cura: Alcalis y Alopurinol.

• Síndrome de Lesch-Nyhan(rara)

Etiología: hereditaria (solo varones)

Diagnosis: disminución de la concentración de fosforribosiltransferasa de hipoxantina y guanina

Tratamiento y cura: Alopurinol

• Idiopáticos (50%)

Etiología: parece ser hereditaria

Diagnosis: cálculos de A. úrico sin gota.

Tratamiento y cura: Alcalis y Alopurinol si A. úrico urinario por día es > 1000 mg

• Neoplasias Malignas (rara)

Etiología: Neoplasia

Diagnosis: Dx. Clínico

Tratamiento y cura: Alopurinol

3) Cálculos de Cistina

Etiología: hereditaria

Diagnosis: identificación del tipo de cálculo y aumento en la eliminación de cistina

Tratamiento y cura: líquidos abundantes, alcalis, D-penicilamina en caso necesario.

4) Cálculos de Estruvita

Etiología: Infección

Diagnosis: observación del tipo de cálculo

Tratamiento y cura: Antioticoterapia adecuada, cirugía (justificada).

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Evaluación y Tratamiento y cura de las nefrolitiasis

Para hecer el diagnóstico se deberán tomar 2 muestras de orina en 24 horas cada una con sus respectivas muestras de sangre aparejada, una muestra se tomara en un día hábil (días de semana hábiles) y otra el fin de semana. En el análisis del suero sanguíneo interesan: calcio, ácido úrico, electrolitos, creatinina. En el análisis de orina interesan: pH, volumen, oxalato, citrato.

Deben observarse tambien la dieta, actividad y entorno del paciente.

Debe determinarse la composición del cálculo.

Tratamiento y cura

A todo paciente con nefrolitiasis debe indicarsee consumir cantidades copiosas de agua y evitar siempre la deshidratación.

Técnicas para la la eliminación de cálculos:

• Bloqueadores adrenérgicosα1 V.O.

Estos relajan el músculo ureteral y facilitan la eliminación del cálculo.

• Las indicaciones para laextracción del cálculo son: obstrucción grave, dolor rebelde, hemorragiainterna, infección.

• Litotripsiaextracorporal.

Es la fragmentación in situ del cálculo por ondas de choque, en la cual el medio de transporte de estas ondas es el agua.

• Nefrolitotimiapercutánea.

Es una técnica en la cual se hace una pequeña incisión en el flanco del lado afectado, se utiliza un transductor de ultrasonido o láser de holmio para desintegrar el cálculo. (ureteroscopia con desintegración del cálculo por medio de láser holmio)